Fitrah Insani – Early Childhood Education Center

Umum

Program

Tahun Ajaran

A. Keterangan Identitas Calon Murid

Nama lengkap

Nama panggilan

Jenis kelamin

Tempat lahir

Tanggal lahir

Alamat - Jalan

RT

RW

Kelurahan

Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

Nomor telepon

Anak ke

Jumlah saudara

Saudara kandung

Saudara angkat

Anak yatim/piatu

Bahasa sehari-hari di rumah

Warga Negara

Agama

Kelainan jasmani

Asal sekolah

Pindahan dari sekolah

Golongan darah

B. Keterangan Identitas Orang Tua / Wali

1) Ayah Kandung/Tiri/Wali

Nama lengkap

Tempat lahir

Tanggal lahir

Agama

Pendidikan tertinggi

Pekerjaan/instansi

Penghasilan per tahun

Warga negara

Alamat - Jalan

RT

RW

Kelurahan

Kecamatan

Kab/Kodya

Propinsi

Nomor telepon (Rumah)

Nomor telepon (Kantor)

2) Ibu Kandung/Tiri/Wali

Nama lengkap

Tempat lahir

Tanggal lahir

Agama

Pendidikan tertinggi

Pekerjaan/instansi

Penghasilan per tahun

Warga negara

Alamat - Jalan

RT

RW

Kelurahan

Kecamatan

Kab/Kodya

Propinsi

Nomor telepon (Rumah)

Nomor telepon (Kantor)

C. Riwayat Kesehatan

Jenis penyakit / kecelakaan	Waktu menderita pada umur	Lama menderita

D. Keadaan Anak pada Saat Masuk TK

Tinggal

Jarak rumah ke sekolah (km)

Transportasi ke sekolah

Jumlah penghuni dewasa

Jumlah penghuni anak-anak

Tempat bermain

Waktu bermain (jam per hari)

Hubungan dengan ibu

Hubungan dengan bapak

Hubungan dengan saudara

Cara makan

Cara berpakaian

Cara mandi

Cara tidur

Waktu tidur malam (HH:MM)

Waktu tidur siang (HH:MM)

Bangun pagi (HH:MM)

Kegemaran & minat anak

Tempat & tanggal (untuk tanda tangan)

Nama orang tua / wali pendaftar

Formulir Pendaftaran

Umum

A. Keterangan Identitas Calon Murid

B. Keterangan Identitas Orang Tua / Wali

1) Ayah Kandung/Tiri/Wali

2) Ibu Kandung/Tiri/Wali

C. Riwayat Kesehatan

D. Keadaan Anak pada Saat Masuk TK